Полипы желчного пузыря: удалить нельзя оставить
При обнаружении полипов в желчном пузыре перед врачом встает сложный вопрос, касающийся дальнейшей тактики ведения пациента. Некоторые полипы требуют лишь динамического наблюдения, а другие хирургического вмешательства. Наличие полипов в желчном пузыре чаще всего не сопровождается клиническими симптомами и становится случайной находкой при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ ОБП) или после холецистэктомии (распространённость 9,5% и 13,8% соответственно). Полипы желчного пузыря подразделяют на доброкачественные неопухолевые полипы (холестериновые псевдополипы, воспалительные полипы, аденомиоматоз, гетеротопии), доброкачественные (аденома, мезенхимальные опухоли) и злокачественные опухолевые (аденокарцинома, папиллярный рак, метастазы) полипы. Наиболее часто встречаются холестериновые псведополипы (70-90%), которые характеризуются диффузным или очаговым накоплением липидов в стенке желчного пузыря.
В декабре 2021 года опубликованы обновленные совместные рекомендации ESGAR, EAES, EFISDS и ESGE¹ по ведению пациентов с полипами желчного пузыря. Руководство не распространятся на доброкачественные неопухолевые полипы (псвевдополипы). Данный алгоритм начинается с определения размера полипа по данным УЗИ ОБП. При размерах полипа 10 мм и более рекомендуется выполнение холецистэктомии ввиду повышения вероятности его злокачественного характера.
При полипах менее 10 мм оцениваются жалобы пациента, которые могут быть связаны с их наличием. Если исключены альтернативные причины возникновения симптомов, рекомендуется выполнение холецистэктомии. Однако спектр обследований для исключения возможных других причин формирования симптомов, к сожалению, не уточняется.
При отсутствии клинических проявлений следующий этап - определение факторов риска малигнизации. К ним относят: возраст старше 60 лет, наличие первичного склерозирующего холангита, индийский этнос, полип на широком основании, в т.ч. утолщение стенки желчного пузыря от 4 мм. При отсутствии факторов риска и размере полипа 5 мм и менее наблюдение не показано. При наличии хотя бы одного из перечисленных факторов риска и размере полипа 6-9 мм рекомендуется выполнение холецистэктомии.
Если у пациента отсутствуют факторы риска развития злокачественных новообразований желчного пузыря и полип 6–9 мм или имеются факторы риска малигнизации и размер полипа 5 мм или менее, рекомендуется повторное УЗИ через 6, 12 и 24 месяцев. При отсутствии роста полипа дальнейшее наблюдение не показано. Но если в период наблюдения выявляется их рост на 2 мм и более или достижение 10 мм, рекомендована холесцистэктомия при отсутствии противопоказаний и согласии пациента. При обнаружении множественных полипов желчного пузыря тактика ведения аналогична вышеописанной.
Основные отличия от рекомендаций 2017 года:
- увеличен возрастной порог с 50 до 60 лет при рассмотрении факторов риска
- сокращен срок наблюдения до 2 лет при отсутствии роста полипа
- отменена необходимость наблюдения за пациентами с полипами менее 5 мм без факторов риска.
Псевдополипы не имеют злокачественного потенциала, поэтому их прогноз можно считать благоприятным. В свою очередь некоторые аденомы, особенно с размером более 10 мм могут содержать фокусы злокачественной трансформации (5%). Поэтому крайне важно иметь онкологическую настороженность в отношении пациентов с истинными полипами.
Прогноз пациента с раком желчного пузыря напрямую зависит от своевременности выявлении: при обнаружении его на I стадии 5-летняя выживаемость стремится к 100%, при III-IV – менее 10%.
Таким образом, в ведении пациента с полипами желчного пузыря необходимо всесторонне оценивать клиническую картину, анамнез (оценка факторов риска малигнизации), данные УЗИ ОБП (размер и форма полипа, наличие кровотока, утолщение стенки желчного пузыря) и проводить динамическое наблюдение. В сложных клинических случаях возможно использование дополнительных методов визуализации, таких как МРТ и МРХПГ, эндо-УЗИ, УЗИ с контрастированием. Представленный алгоритм поможет выявить пациентов из группы риска злокачественного перерождения полипов и определить дальнейшую тактику ведения.
¹European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR), European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES), International Society of Digestive Surgery – European Federation (EFISDS) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Источник: Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, et al. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. Eur Radiol. 2022;32(5):3358-3368. doi:10.1007/s00330-021-08384-w
Уфимцева Анна Константиновна
____________