Ответы лекторов на вопросы слушателей конференции "Патофизиология, клиника и последствия нарушений микробиоты"

Уважаемые коллеги, предлагаем Вам ознакомиться с ответами лекторов, принимавших участие в конференции, на вопросы слушателей, которые были направлены на электронную почту НСОИМ.

На вопросы слушателей конференции отвечает Наталья Валерьевна Доброва, кандидат медицинских наук, врач-онколог высшей категории, старший научный сотрудник отделения комбинированных методов лечения и химиотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Вопрос: Как можно убедить пациента на стоматологическом приеме чтобы он обратился в стационар челюстно-лицевой хирургии, если я выявила опухоль? Пациент адаптировался к новообразованию и не осознает последствий.

Ответ: Следует дать пациенту направление к врачу, четко объяснить развитие болезни и последствия откладывания обращения к врачу. Обнадежить пациента, озвучив хорошие перспективы лечения, возможность получения квалифицированной бесплатной и безболезненной медицинской помощи. Информация должна быть полной, но не запугивающей больного. Возможно, стоит попросить пациента расписаться в истории болезни о том, что проведена беседа о необходимости обследования, и он информирован о состоянии своего здоровья.

 

Вопрос: Вопрос, конечно, философский, но стали бы Вы назначать антидепрессанты онкологическим пациентам?

Ответ: Конечно, в случае необходимости, я назначу   антидепрессанты. Безусловно, на частоту и выраженность депрессивных расстройств влияет стадия онкологического заболевания. Доказано, что депрессия вызывает ряд негативных последствий.  К ним относятся снижение качества жизни, сокращение сроков выживаемости, повышенный суицидальный риск, неудовлетворительная комплаентность пациентов.

Подтверждается широкий спектр активности и клинической эффективности антидепрессантов разных классов, включая трициклические антидепрессанты (ТЦА — амитриптилин, имипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС — пароксетин, флуоксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам), норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты и препараты двойного действия — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН —венлафаксин).

 

Вопрос: Скажите, пожалуйста, Ваше мнение, имеет ли место говорить всю правду пациенту о его запущенной форме онкологической патологии?

Ответ: Пациенту надо сообщать объективные данные о состоянии его здоровья, но не отражать весь драматизм ситуации.   Надо рассказать о возможностях и различных методах дальнейшего лечения. Пациенту важно знать, что лечение длительное, течение заболевания хроническое, может быть переход в стадию ремиссии или обострения.   Если возможно только симптоматическое лечение, стоит сконцентрировать снимание на необходимости в данный момент улучшить общее состояние пациента (повышение уровня гемоглобина, улучшение других показателей крови, подбор обезболивающих препаратов, улучшение питания и т.д.). Родственники пациента должны быть полностью информированы о его состоянии.

 

На вопросы слушателей конференции отвечает Татьяна Львовна Лапина, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Вопрос: Как долго можно принимать ребамипид в качестве гастроэнтеропротектора при нпвс-поражениях слизистой?

Ответ: В соответствии с инструкцией курс лечения составляет 2-4 недели, в случае необходимости может быть продлен до 8 недель.

Вопрос: Насколько долго можно принимать ИПП?

Ответ: В литературе имеются многочисленные клинические исследования, которые опираются на опыт длительного назначения ИПП, например, 1 год или 5 лет. Единичные исследования описывают более длительный прием ИПП, например, 15 лет.

На вопросы слушателей конференции отвечает Бениашвили Аллан Герович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, лаборатория фармакологии, ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Вопрос: Подскажите пожалуйста, если габапентин обладает антидепрессивным свойством, насколько целесообразно назначать его совместно с антидепрессантами при хронической нейропатической боли? 

Ответ: Противоболевой механизм антидепрессантов и габапентина не коррелирует с антидепрессивной активностью. Совместное применение может привести к синергии противоболевой активности. Такая синергия была описана. Противоболевой эффект ТЦА формируется на дозах значительно ниже необходимых для контроля депрессии и тревоги.

 

Вопрос: Как вы относитесь к препарату Флуоксетин?

Ответ: Флуоксетин – первый среди СИОЗС. Обладает высокой клинической активностью. Не приводит к увеличению веса. Сложности в управлении этим препаратом связаны с периодом адаптации к серотониновой стимуляции, который может продолжаться до 2х недель. Одним из наиболее сложных побочных эффектов считают тревогу и ажитацию. Поэтому в первое время нередко назначают бензодиазепиновые транквилизаторы. 

Вопрос: Если я правильно поняла - рост количества индолов расценивается как патологическое состояние. Не противоречит ли в таком случае назначение пищевых индолов в качестве БАДов или лекарственного средства (индинол-форто) в качестве средства для нормализации метаболизма стероидов? 

Ответ: Для экспертной оценки Индинол Форте мне не хватает данных о качественных клинических исследованиях. Существуют исследования, посвящённые валидации онколитической активности производных Индола, но чаще в мире об индоле вспоминают, когда говорят о патологическом пути метаболизма Триптофана кишечной микробиотой.

 

Вопрос: Если инулин содержится в цикории, можно ли его употреблять для улучшения состава микробиома? и если да, то как его лучше употреблять?

Ответ: Об инулине часто говорят, как о пребиотике и, коме того, описывают его влияние на метаболические нарушения, реологию крови и множество других полезных свойств. Рекомендуют суточный рацион от 2-3 до 15-20 грамм в сутки. Кроме относительно экзотического цикория и топинамбура, инулина много в чесноке, пшенице, бананах.  Ограничение – газообразование и метеоризм. Дело совершенно индивидуальное и может быть прояснено лишь в рамках индивидуального эксперимента.

 

На вопросы слушателей конференции отвечает Наталья Николаевна Дехнич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Вопрос: Всем ли пациентам, которые нуждаются в антибиотикотерапии, необходимо назначение пробиотиков? Зависит от вида антибиотика?

Ответ: Концепцию обязательного назначения пробиотиков всем пациентам, получающим антибиотикотерапию, в настоящее время нельзя считать оправданной ввиду отсутствия достаточного количества доказательных данных. Но есть результаты исследований, говорящие о потенциальной пользе назначения пробиотиков для профилактики C. difficile-ассоциированной диареи у больных с высоким риском развития данного осложнения на фоне антибиотикотерапии: приём фторхинолонов, цефалоспоринов, пенициллинов и клиндамицина, у пациентов в возрасте 65 лет и старше, при медикаментозной иммуносупрессии, ХБП, ВЗК, колоректальном раке, у пациентов с ранее перенесенной инфекцией C. difficile, при пребывание в отделении, эпидемиологически неблагоприятном по C. difficile инфекции.

 

Вопрос: Можно назначать «Лактобаланс» пациентам с лактазной недостаточностью?

Ответ: Лактобаланс не содержит лактозы; производных молока и казеина, поэтому может применяться при непереносимости лактозы и аллергии на молочные продукты.

 

Вопрос: Чем отличается Новый Лактобаланс от старого Лактобаланса (Япония) по штаммам пробиотиков?

Ответ: Новый Лактобаланс отличается от старого Лактобаланса по составу и количеству пробиотических микроорганизмов, а также по наличию пребиотических компонентов в составе препарата.

 

Вопрос: Скажите, пожалуйста, когда предпочтительнее назначать пробиотики: во время или после антибактериальной терапии?

Ответ: Клинические исследования показали эффективность применения пробиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи в период приёма антимикробных лекарственных средств и в течение 2 месяцев после окончания антибиотикотерапии.

 

Вопрос: Возможно надо обратить внимание на лечение типа бактериофагов, учитывая их меньшую токсичность или сочетание с антибиотикотерапией?

Ответ: На первый взгляд, бактериофаги выглядят крайне привлекательно как метод терапии инфекций. Но это только на первый взгляд и «в теории». В реальности же есть ряд существенных «но». Начнем с того, что фактически не существует универсально активных бактериофагов, то есть всегда существуют клоны микроорганизмов, мало восприимчивых к отдельно взятым бактериофагам. Более того, микроорганизмы могут приобретать устойчивость к бактериофагам быстрее, чем к антибиотикам. А проводившиеся ранее исследования не соответствуют современным стандартам клинических испытаний, в связи с чем доказательная база по клинической эффективности бактериофагов крайне недостаточна. Но, безусловно, в будущем бактериофаги могут стать одной из опций для терапии инфекций. Правда, скорее всего, в основном хронических, когда есть время выделить возбудитель и подобрать активный «фаговый коктейль». Такие работы сейчас ведутся на несоизмеримо более высоком научном уровне. Пока же бактериофаги в мире нашли широкое применение только в пищевой промышленности, где они применяются для обработки некоторых пищевых продуктов с целью профилактики ряда инфекций, например, листериоза.

 

На вопросы слушателей конференции отвечает Юрий Павлович Успенский, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии им. Профессора В.А. Вальдмана, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», главный внештатный специалист гастроэнтеролог города Санкт-Петербурга.

Вопрос: Каково оптимальное соотношение пробиотических групп бактероидов и фермикут?

Ответ: Применение современных молекулярных методов исследования микробиома показали, что в человеческом желудочно-кишечном тракте преобладают анаэробные бактерии трех бактериальных отделов: грамположительных Firmicutes и Actinobacteria и грамотрицательные Bacteroidetes.  Firmicutes является крупнейшим бактериальным отделом, включающим в себя более 200 родов, в том числе таких видов, как Lactobacillus, Mycoplasma, Bacillus и Clostridium. Отделы Bacteroidetes, содержащий более 20 родов бактерий, и Actinobacteria также принадлежат к доминирующей микрофлоре кишечника.

Следует отметить, что соотношение Bacteroidetes и Firmicutes является очень несовершенным, потому что в них входят большие патогенные группы бактериальных таксонов, такие как Clostridium botulinum и Listeria, а также такие виды, как Eubacterium rectale и Faecalibacterium prausnitzii которые, как известно, производят бутират, являясь полезными для хозяина. Поэтому, необходимы более стандартизированные исследования, а также таксономически подробное описание измененного микробного статуса.

 

 Вопрос: Скажите, пожалуйста, а появился ли уже пробиотик, содержащий Akkermansia, или это на стадии разработки? Я так понимаю, она достаточна важна.

Ответ: В экспериментах на животных было показано, что бактерии Akkermansia muciniphila способны синтезировать сигнальные молекулы, снижающие абсорбцию жиров и модифицирующие пути их биотрансформации. Например, количество этой бактерии негативно коррелирует у ожиревших мышей с уровнем лептина: когда в кишечнике много A. muciniphila, в крови уменьшается содержание лептина, становится ниже риск развития лептинорезистентности.  Более того, удалось установить связь представленности этой бактерии в кишечном микробиоме с несколькими серьезными патологиями. В частности, сниженное количество аккермансий в просвете ЖКТ ассоциировали с развитием воспалительных заболеваний кишечника, сахарного диабета II типа и рака толстой кишки.

На сегодняшний день остаются открытыми вопросы «выживания» бактерий, входящих в состав препаратов, в условиях ЖКТ пациента.  На стадии разработок находятся пребиотики на основе веществ, которые производит Akkermansia.

 

На вопросы слушателей конференции отвечает Маргарита Алексеевна Морозова, доктор медицинских наук, профессор отдела по подготовке специалистов в области психиатрии, заведующая лабораторией психофармакологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Вопрос: Латентная дисфория - возможно ли указывать в диагнозе, есть ли шифр по МКБ и чем лучше лечить или не лечить до развёрнутой соматоформной депрессии?

Ответ: Латентная дисфория – это новая категория, описывающая особенности эмоциональных нарушений у больных, страдающих соматическими заболеваниями. Если говорить о наиболее адекватном шифре по МКБ, то это F 54(Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках). Лечить такие состояния нужно, так как они могут влиять на терапевтический ответ и прогноз течения основного заболевания. Проверенных и хорошо доказанных способов фармакологического лечения в настоящий момент не существует, наиболее адекватным методом считается психотерапия (наибольшее количество доказательств есть для когнитивно-поведенческой психотерапии).

 

На вопросы слушателей конференции отвечает Олег Самуилович Шифрин, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, заведующий отделением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Вопрос: Как при приеме пробиотиков избежать СИБР? Нужно ли для этого проведение исследований (и каких) до или во время приема препаратов? На какие симптомы нужно ориентироваться?

Ответ: CИБР выступает как осложнение многих заболеваний: ВЗК, панкреатита, заболеваний печени и т.д.  Он может проявляться как осложнение антибиотикотерапии (клостридийассоциированное заболевание, тяжелая антибиотикоассоциированная диарея). Но как осложнение терапии пробиотиками данное состояние не характерно. Конечно, пробиотики, как и другие лекарственные средства, нужно назначать по четким показаниям.

 

Вопрос: Много говорилось о приеме пробиотических препаратов во время приема АБТ (антибактериальной терапии), но можно ли применять пробиотики неопределенно долго?  Например, пациент 33 года, с дебютом НЯК 10 лет назад в средне-тяжелого течения. На данной момент без базисной терапии, курит 10 лет (самостоятельный выбор пациента после дебюта заболевания ввиду наличия данных об эффективности применения никотина на симптомы и обострения НЯК), стрессы (неустранимо). Прием пробиотиков широкого спектра (15 различных видов) одного торгового наименования без перерыва уже 1,5 года.  Безопасна ли такая схема? И нужно ли менять препараты периодически?  Хотя мой вопрос, конечно, шире одной лишь этой клинической ситуации. Как быть с пожилыми (курсовое лечение или только при АБТ) и с практически здоровыми людьми? Необходимо ли менять препараты периодически?

Ответ: Пробиотики, как и другие лекарственные средства, нельзя применять неопределенно долго. Их можно применять курсами по четким показаниям. Разумеется, возможно проведение смены пробиотиков.

В указанном клиническом примере тактика ведения пациента неправильна, к адекватному ведению язвенного колита отношения не имеет.

 

На вопросы слушателей конференции отвечает Анатолий Игоревич Ульянин, аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Вопрос: Анатолий Игоревич, Ваше научно обоснованное мнение о методе ХМС по Осипову. Этот метод очень активно "продвигается", в том числе и гастроэнтерологами. Метод, на мой взгляд, очень спорный и не валидизированный.
И Ваше мнение, как смотреть микробиоту кишечника?

Ответ: В научных исследованиях, где изучается состав микробиоты, «золотым стандартом» признаны молекулярно-генетические методы - секвенирование 16S-субъединицы бактериальной РНК и полногеномное секвенирование. Эти методы основаны на анализе нуклеотидных последовательностей для получения описания первичной генной структуры в прокариотической клетке. 16S-РНК является уникальным маркером для бактериальной клетки, что позволяет определить её таксономическую принадлежность на разных уровнях – семейства, класса, рода и даже вида. В современных исследованиях, секвенирование является методом выбора за счет ряда преимуществ в сравнении с другими методами. Среди таковых – выявление большего количества микробных представителей в образце, возможность качественного сравнения полученных последовательностей с мировыми базами геномных данных, а также увеличение статистической значимости при оценке полученных результатов.

Вопрос: Какими диагностическими инструментами Вы пользуетесь для изучения состава микробиоты кишечника до и после курсового лечения пробиотиками при их изучении эффективности? Если можно, пару слов о современных методах диагностики состава микробиоты кишечника у человека, доступных для широкого клинического использования. 

Ответ: В своих исследованиях мы изучаем состав кишечной микробиоты с помощью секвенирования 16S-РНК или полногеномного секвенирования. К сожалению, данные методы не доступны для широкого применения ввиду их низкой доступности, относительной дороговизны и трудностями с интерпретацией данных. Однако, следует помнить, что эффективность пробиотиков оценивается не только лабораторно-инструментальными методами, но и во много определяется их влиянием на клиническую картину заболевания.

Вопрос: Что Вы можете сказать о препаратах на основе сенной палочки и, в частности, препаратах серии Ветом?

Ответ: Важно понимать, что эффективность определенных пробиотиков должна подтверждаться при изучении конкретного штамма в надлежащих клинических исследованиях. Препараты на основе сенной палочки (Bacillus subtilis) продемонстрировали свой бактерицидный потенциал в отношении патогенных бактерий в исследованиях in vitro и клинических испытания на животных, однако их роль в отношении здоровья человека остается изученной недостаточно.

Вопрос: Очень много препаратов — комбинаций Лакто- и Бифидобактерий, но единичные препараты, где к ним добавлены сахаромицеты. С чем это может быть связано (сложность производства? конкуренция при одновременном приеме? необходимость поэтапной терапии (сначала убираем грибы, потом заселяем флорой) или другое?)?

Ответ: Создание мультиштаммового пробиотика основывается на изучении синергизма входящих в его состав штаммов. Накоплен большой объём теоретических и практических данных об эффективности определенных микроорганизмов при их совместном назначении, который позволяет представить оптимальный состав пробиотика для применения. Ввиду нарастающей значимости микробиоты в клинической практике, становится очевидно, что необходима дальнейшая разработка эффективных мер коррекции её состава. Предлагаемые в настоящее время подходы постепенно развиваются и пересматриваются, поэтому вполне вероятно, что целесообразность назначения таких комбинированных пробиотиков (сочетающих представителей разных доменов) будет изучаться.

Вопрос: Есть ли сейчас на российском рынке пробиотики, содержащие нормальную кишечную палочку? 

Ответ: К сожалению, данные об эффективности зарегистрированных на территории РФ штаммов кишечной палочки очень малочисленные, что не гарантирует развитие ожидаемого эффекта среди конкретных пробиотиков.

 

На вопросы слушателей конференции отвечает Евгения Алтаровна Коган, профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой патологической анатомии имени академика А. И. Струкова, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

 

Вопрос: Евгения Алтаровна, на лекции 24 мая Вы обратили внимание на сходство отёка лёгких при COVID-19 с ангионевротичесим отёком (тем более, что на КТ они идентичны — «матовое стекло»). Обращаюсь к Вам с надеждой, что Вы сможете дать оценку и привлечь внимание исследователей к возможному брадикининовому (ангионевротическому) механизму отёка лёгких при COVID-19, и, соответственно, эффективному, уже имеющемуся, методу его лечения ингибиторами рецепторов брадикинина. Кроме того, при отсутствии ингибиторов может применяться свежезамороженная плазма и другие средства.

По ссылке привожу сделанный мною перевод и оригинал статьи Франка Веердонка с соавторами «Кинины и цитокины в COVID-19: комплексный патофизиологический подход», где приводятся исследования этого механизма. Коротко, суть статьи состоит в следующем:

«Вирус SARS-СoV-2 использует для проникновения в клетку АПФ2, который необходим для инактивации des-Arg9 брадикинина, мощного лиганда рецептора брадикинина B1, который активируется провоспалительными цитокинами. Без АПФ2 легочная среда склонна к сосудистой проницаемости, приводящей к ангионевротическому отеку. Отсюда вытекают возможные принципы лечения: антагонисты брадикининовых B2R (икатибанд/фиразир) и другие, при использовании которых можно предвидеть быстрое восстановление от отёка лёгких.»

Ответ: альвеолярный отек развивается в самом начале повреждения аэрогематического барьера. Действительно, он похож по механизму на ангионевроический отек. Но инициируется повреждением эндотелия и базальной мембраны альвеолярных капилляров. АПФ 2 связывается вирусом, вследствие ее дефицита, а также повреждения эндотелия вирусом повышается проницаемость альвеолярных капилляров, а дальше воспаление и тромбоз., а в артериолах наступает спазм, плазморрагия, фибриноидныйнекроз, геморрагии и тромбоз. Теоретически вы правы, что имеются возможные принципы лечения: антагонисты брадикининовых B2R (икатибанд/фиразир) и другие, при использовании которых можно предвидеть быстрое восстановление от отёка лёгких.

Вопрос: Евгения Алтаровна, Вы сегодня в лекции сказали, что заболеваемость среди врачей патологоанатомов 2 — 4%. 2 — 4% от чего? Общего количества заболевших? Общего количества заболевших медиков? По какому «принципу» (из трех упомянутых вами) производился расчет? И еще: Вы сказали, что заболеваемость среди врачей высокая. Какая? 

Поскольку Вы посещаете совещания, то у Вас, очевидно, есть полная информация.

Ответ: 2-4% зараженных патологоанатомов от общего числа патологоанантомов, это в Европе. По России не знаю.

 

 

*Ответы на вопросы будут дополняться и размещаться на сайте НСОИМ до 6 июля 2020 года

 

____________

Спонсоры конференции:

АО "Нижфарм" (STADA)
АО "АЛИУМ
ООО «БИОКОДЕКС»
ООО "Альфасигма Рус"
АО "Валента-Фармацевтика"
АО "Данон Россия"
Представительство Компании "Доктор Фальк Фарма ГмбХ" Германия
ООО "МАЙОЛИ СПИНДЛЕР"
ООО "РМЛ-ИНВЕСТ"
ЗАО "Канонфарма продакшн"
ООО "СанФарма"
ООО "Юнифарм"
ООО «НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ФИРМА «МАТЕРИА МЕДИКА ХОЛДИНГ»
Акционерное общество «ПРО.МЕД.ЦС Маркетинг»